Na verdade, eles têm o privilégio de recusar você

Kim, você falou sobre alguns dos problemas com o COBRA, mas eu imagino que existem obstáculos financeiros para todos que podem fazer com que até mesmo o pagamento do seguro pareça virtualmente impossível. Portanto, quando alguém está enfrentando uma mudança de status como você listou para nós, o que é a primeira coisa que ele deve pensar?

Kim:

Bem, eles não deveriam entrar em pânico. Eles devem planejar. E eles devem ser consumidores informados e verificar quais são suas opções. Existem vários recursos disponíveis para ajudá-los a fazer isso. Não vou embelezar isso e fingir que existe necessariamente uma solução realmente ótima para todos [que] são segurados e enfrentam a possibilidade de perder sua cobertura de seguro saúde. Mas há uma série de coisas que as pessoas podem analisar. Em geral, muitas das pessoas [que] assessoramos podem manter sua cobertura ou manter alguma cobertura, mesmo que tenham que mudar e obtê-la de outra fonte. Existem vários recursos, que sei que você está disponibilizando no site. A [National] MS Society, por meio de seu capítulo local, também pode ajudá-lo a entender quais são os recursos e como navegar no sistema da melhor maneira possível.

Marcie:

Você falou sobre vários casos que significariam uma mudança no status do seu seguro. É realmente possível mudar de seguradora se você tiver EM?

Leslie:

Eles não querem levá-lo se você tiver uma condição pré-existente. Eles realmente têm o privilégio de rejeitar você. É contra isso que estou tentando encontrar outra cobertura de saúde que me ajude a pagar pelos meus outros medicamentos além do Avonex, que é parcialmente coberto pelo Medicare, mas não totalmente. Ainda são $ 200 por mês.

Marcie:

Kim, às vezes Leslie está, creio eu, encontrando cobertura para si mesma, mas muitas pessoas podem descobrir que uma mudança de status afeta não apenas a si mesmas, mas também a sua família. O que acontece depois?

Kim:

Exatamente. Bem, existe esta lei federal COBRA que mencionei antes que fornece alguma proteção legal para pessoas que estão atualmente seguradas para ajudá-las, pelo menos, a preencher a lacuna para o Medicare ou para o próximo plano de seguro, se puderem entrar em um. Abordaremos https://harmoniqhealth.com/pt/rhino-gold-gel/ outra lei federal complexa em um momento, a HIPAA.

Mas, novamente, quero que as pessoas saibam que, se você for cônjuge de alguém que tenha cobertura de saúde fornecida a eles como funcionário, você também está coberto pelo COBRA. Se você for filho de alguém que tem seguro saúde por meio de um dos pais, você está coberto pelo COBRA. O COBRA lhe dá o benefício de continuar em um plano de seguro saúde em grupo por no mínimo 18 meses e, dependendo do evento de qualificação, pode ir até 36 meses.

Basta examinar seus direitos e responsabilidades para o COBRA antes que um desses eventos de qualificação aconteça com você. Eles vão acontecer com todos nós a qualquer momento. Isso não é exclusivo para pessoas com EM, de forma alguma.

Leslie:

Esta é Leslie de novo. Quero acrescentar duas coisas em termos de sua própria responsabilidade. Eu recomendo fortemente fazer um seguro de invalidez de longo prazo o mais rápido possível com sua empresa, se houver. Vale a pena cada centavo. É disso que estou vivendo agora. Eu estaria dormindo em uma caixa de geladeira sobre uma grade de metrô se não tivesse isso. E é muito difícil obtê-lo se você tiver uma condição pré-existente. A outra coisa que eu gostaria de me inscrever imediatamente é um seguro de assistência a longo prazo através do seu empregador. Se ainda estiver empregado, acho que certamente o conseguirá. Se você não estiver empregado, será rejeitado. Você não pode encontrar por amor ou dinheiro. Existem programas federais para pessoas que ganham com uma determinada renda, e existem coisas como saúde da família plus, que você provavelmente pode resolver melhor do que eu. Mas existem todos os tipos de agências federais por aí – é só que você precisa estar dentro ou perto dos requisitos de renda mínima.

Marcie:

Kim, você mencionou HIPAA. Então, se você pudesse explicar brevemente o que é, [isso seria útil].

Kim:

Vou fazer o meu melhor, Marcie. Vou te dar um pequeno aviso sobre isso. A HIPAA, em primeiro lugar, é outra lei federal, e isso é muito complexo, então vou destacar apenas alguns conceitos. E se você não se lembra da sigla, tudo bem. Seria bom se você pudesse apenas entender alguns desses conceitos básicos e saber que eles estão aí para que, mesmo quando seu seguro de saúde possa passar por algum tipo de mudança como essa, você pelo menos saiba que pode examinar algumas coisas. HIPAA é uma sigla que significa Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde. Ninguém nunca vai te questionar sobre isso. Não é um animal. É apenas um acrônimo para uma lei. Essa lei foi aprovada no final dos anos 90 pelo Congresso. E faz uma série de coisas que irei destacar que são importantes para pessoas com EM e / ou outras condições pré-existentes que podem se tornar variáveis ​​para sua capacidade de manter a cobertura de seguro saúde ou obter nova cobertura se mudarem ou sairem um grupo por qualquer motivo. Esta é uma lei federal que fornece proteção ao consumidor para quase todos – não todas as pessoas, mas quase todas as pessoas [que] atualmente estão cobertas por planos de seguro saúde em grupo. A lei trata de planos de seguro saúde individuais até certo ponto, mas trata-se principalmente de planos de seguro em grupo. O resto da lei realmente se refere a condições pré-existentes, que é um termo de seguro saúde assustador do qual muitas pessoas podem ter ouvido falar e podem estar aterrorizadas, talvez por um bom motivo. Deixe-me dizer o que a lei faz com isso. Em primeiro lugar, define o prazo para a condição pré-existente pela primeira vez. E uma condição pré-existente é qualquer condição física ou mental que foi tratada ou diagnosticada no período de seis meses antes de sua nova data de inscrição para uma nova apólice de grupo. Assim, se você teve EM que foi diagnosticada há dois anos e por qualquer motivo você não foi tratado nesses dois anos, a qualquer momento mais de seis meses o plano de seguro não pode considerar a esclerose múltipla e o custo associado a ela como o condição pré-existente. No entanto, se você teve febre do feno diagnosticada três meses antes da data de inscrição na nova apólice, eles poderiam considerar isso uma condição pré-existente e não cobrir esses custos por um período de tempo, que irei abordar agora. Eles definem o termo. Isso é muito importante. A segunda coisa que eles fizeram foi basicamente declarar que para as pessoas [que] são elegíveis para uma nova apólice de seguro de grupo por qualquer motivo, eles se tornaram novos empregados e o empregador estende a cobertura de seguro saúde para eles como empregados. Ou o cônjuge é recém-empregado e estende os benefícios ao cônjuge e aos dependentes. Sempre que um indivíduo é elegível para uma nova entrada em um plano de seguro de saúde em grupo, a HIPAA diz, você não pode ser destacado de forma alguma e ter a cobertura negada, excluída do grupo, cobrada mais ou qualquer coisa. A HIPAA garante que não importa qual seja seu histórico de saúde [ou] seu histórico de saúde, você não pode ser destacado e tratado de forma diferente de qualquer outra pessoa no grupo. Terceiro, em uma série de compromissos sobre as condições pré-existentes, a lei dizia essencialmente que os planos de seguro saúde podem continuar a inserir uma cláusula nas apólices de seguro, no contrato, e todo mundo faz, que essencialmente diz, não cobrimos os pré-existentes condições para X números de meses quando você estiver recentemente coberto pelo plano de grupo. Agora você entende a definição de uma condição pré-existente. A lei diz que os planos de seguro podem continuar a incluir essas cláusulas, mas eles não podem se recusar a cobrir uma condição pré-existente por mais de 12 meses. A lei vai mais longe e diz, no entanto, o seu direito de ter esse benefício da limitação do período de exclusão da condição pré-existente é um direito. Isso é um privilégio apenas se você assumir a responsabilidade de não ficar sem seguro por dois meses ou mais. E, neste ponto, você pode começar a entender porque eu descrevo isso como uma lei extremamente complexa.

Acho que vou parar por aí e, por favor, entenda que há informações de pesquisa disponíveis no site da National MS Society. Atualmente, temos o que é chamado de destaque sobre seguro saúde e Medicare em nossa página inicial. Este é um conjunto de artigos sobre questões de seguro saúde. Então, por favor, vá lá e veja um artigo chamado "Permanecendo segurado" para uma boa discussão das leis COBRA e HIPAA.

Marcie:

Claramente, seguro é uma questão muito complicada, e preparamos uma lista de recursos para ajudar nosso público a classificar os fatos importantes. Portanto, você também pode visitar o site da esclerose múltipla HealthTalk para baixar este guia de recursos útil. Ouvimos dizer que é uma boa ideia os pacientes pedirem a seus médicos que escrevam cartas para uma seguradora em seu nome, caso lhes seja negado tratamento para certos procedimentos. Você recomenda essa abordagem?

Dr. Parcells:

Sim, eu [recomendo esta abordagem]. Mas você tem que perceber que os médicos em geral não sabem muito sobre seguro saúde. Eles sabem que seus pacientes têm. Eles sabem que precisam quando prescrevem certos tratamentos, mas a realidade é que os próprios médicos realmente não entendem as complexidades de como navegar no sistema. Mas se o contrato entre a seguradora e o paciente for rompido, de certa forma, e a empresa disser que não vamos fornecer esse tratamento para você porque achamos que não é indicado, o que o paciente realmente deve fazer é converse com seu médico sobre isso porque o que eles perguntariam ao médico, e a maioria de nós fica mais do que feliz em fazer isso, é escrever uma carta ou entrar em contato com a seguradora do paciente. O que eles têm que fazer é explicar, que é o que a gente faz, para a seguradora qual é a base da recomendação desse tratamento? Agora, infelizmente, você simplesmente não pode dizer, eu acho que o paciente precisa porque a maioria das seguradoras exige mais dados. Eles vão exigir uma cópia da nota do paciente, coisas assim. Mas a realidade é que a maioria de nós fica mais do que feliz em intervir. Agora, a outra coisa que pode ocorrer e provavelmente ocorre é que pode ser negado na primeira vez. Em seguida, o médico pode realmente iniciar o que é chamado de recurso, onde muitas vezes você tem que perceber que a avaliação inicial de um pedido de assistência médica é analisada por um funcionário do escritório ou, na melhor das hipóteses, por uma enfermeira. E se for negado e o médico pedir um recurso, que é muito simples, todos temos formulários padronizados em nosso consultório. Depois que o recurso é gerado, esse pedido é realmente ampliado e revisado por um médico ou / e, eventualmente, por um especialista na mesma área. Como exemplo, faço muitas análises para seguradoras de saúde, bem como para o Medicare, para tratamentos que foram negados, mas [para os quais] os médicos solicitaram recursos. Tento olhar para eles em uma base clínica. Portanto, os médicos certamente – a maioria de nós não se opõe – não estamos em posição de podermos ligar para a seguradora nós mesmos, necessariamente porque não temos um contrato com eles. É entre a seguradora e o paciente. A maioria de nós, entretanto, está mais do que disposta a ser defensora do paciente e, com o melhor de nossa capacidade, trabalhar ou negociar com as seguradoras para dizer por que recomendamos esse tratamento. Isso é o que precisamos fazer como médicos – não apenas dizer, o tratamento é necessário. Mas realmente temos que documentar por que [o tratamento é necessário].

Marcie:

Um paciente não deveria sentir que está pedindo um favor desfazer de seu médico?

Dr. Parcells:

Não, é isso que fazemos. É por isso que entramos na medicina, para ajudar os pacientes.

Ajudar os pacientes não é apenas dizer aos pacientes o que fazer ou prescrever medicamentos, mas ajudá-los a navegar pela disponibilidade desses tratamentos também. Minha opinião pessoal é que isso é parte do que devemos fazer como médicos. Muitos escritórios, inclusive o meu, têm excelentes funcionários [membros] que têm lidado com seguradoras, às vezes mais do que eu, por muitos anos, e eles são muito úteis para ajudar o paciente a navegar pelo sistema. Acho que a maioria dos médicos, especialmente neurologistas que lidam com pacientes com esclerose múltipla, esperançosamente, têm uma noção melhor de uma doença crônica como a esclerose múltipla e as dificuldades que os pacientes encontram, e eu gostaria de pensar em um paciente que pede ajuda ao seu médico a este respeito, médico estaria disposto a ajudar de todo o coração.

Marcie:

Bem, obrigado. Não tenha vergonha de pedir ajuda, é a mensagem aí. Eu gostaria de passar para outras formas de assistência e tenho certeza de que muitas pessoas se perguntam sobre a diferença entre o Medicare e o Medicaid. Kim, você pode explicar a diferença para nós?

Kim:

Certamente, o Medicare e o Medicaid são programas federais qualificados. Essas são duas formas diferentes de seguro saúde público que foram promulgadas pelo Congresso em 1965 ao mesmo tempo e em conjunto, então as pessoas ficam confusas porque parecem semelhantes. No entanto, a distinção básica muito geral é que o Medicare é a cobertura de saúde pública para pessoas com 65 anos ou mais ou pessoas com deficiência e que recebem Renda por Invalidez do Seguro Social há 24 meses ou mais. Eles estão em SSDI há pelo menos 24 meses e agora são elegíveis para o Medicare. O Medicaid é um seguro do governo principalmente para pessoas de baixa renda. Também é uma lei federal. No entanto, é administrado por cada governo estadual. Portanto, existem essencialmente 50 programas diferentes de Medicaid no país.

Marcie:

Essa é uma diferença simples. Existe algum tipo de assistência para ajudar a pagar o alto custo de alguns dos medicamentos prescritos de que Leslie falou anteriormente? [Há] algum recurso além de seguro, Medicare, Medicaid, Kim?

Kim:

Oh, certamente, existem programas de assistência ao paciente. Existem vários estados que têm programas farmacêuticos estaduais para aqueles que são elegíveis. Existem vários recursos. Novamente, eu encorajaria as pessoas a entrarem em contato com o capítulo local da Sociedade [Nacional] de Esclerose Múltipla.

Marcie:

Dr. Parcells, [você tem algo a acrescentar]?

Dr. Parcells:

O que eu gostaria de dizer é que, para os tratamentos mais caros para pacientes com EM, os medicamentos da plataforma no momento – Avonex [interferon beta-1a], Rebif [interferon beta-1a], Betaseron [interferon beta-1b] e Copaxone [glatirâmero] – todas as empresas farmacêuticas que fabricam esses medicamentos têm programas realmente bons para pacientes indigentes, caso os pacientes não possam pagar por esses medicamentos. Não há realmente nenhuma razão para que um paciente não consiga fazer um dos tratamentos da plataforma principal para MS porque eles não têm cobertura de seguro. Requer alguma contribuição do consultório médico. [Isso] requer algum tempo e esforço por parte do paciente, mas nunca tive um paciente [que] eu realmente precisasse de tratamento [que] não tivesse seguro, não seria capaz de obtê-lo de forma significativa, se não totalmente subsidiado por as empresas farmacêuticas que fabricam o medicamento. Batemos muito nas empresas farmacêuticas, mas, neste caso, as que fazem os principais tratamentos para a EM têm respondido muito bem às necessidades dos pacientes.